PAMI detectó una red de fraude en prestaciones oftalmológicas en todo el país
Una auditoría interna del PAMI reveló un esquema extendido de irregularidades en prestaciones oftalmológicas y ópticas, con maniobras que incluyen sobrefacturación, prácticas inexistentes y cobros indebidos a afiliados.
El informe, basado en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, determinó que no se trata de casos aislados, sino de un patrón que se repite en distintas provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, además de ciudades como Concordia.
Entre las principales maniobras detectadas, la más frecuente es la sobrefacturación de anteojos. Los prestadores recetaban lentes de baja graduación, pero facturaban módulos de alta graduación, hasta cinco veces más caros. Mientras el afiliado recibía un producto básico, el organismo pagaba uno premium. La diferencia es contundente: un módulo real cuesta $4.941, pero se llegaron a facturar hasta $27.204.
Otra modalidad detectada son las llamadas “prestaciones fantasma”: consultas sin historia clínica, estudios nunca realizados o prácticas sin respaldo médico. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes auditadas carecía de documentación que justificara la atención.
También se identificaron maniobras para inflar la facturación mediante el uso indebido de códigos, como registrar primeras consultas como si fueran de seguimiento, de mayor valor.
El informe señala además la existencia de “circuitos cerrados” con conflicto de interés: médicos que derivaban sistemáticamente a una misma óptica, en algunos casos con vínculos familiares directos, lo que generaba beneficios económicos cruzados.
La práctica más perjudicial para los afiliados fue el cobro indebido. En estos casos, se ofrecían lentes supuestamente “mejores” fuera de cobertura, mientras que el lente básico se facturaba al PAMI. Así, el prestador cobraba dos veces: del Estado y del paciente. Se registraron casos en los que jubilados pagaron hasta USD 1.500 más $353.500 por productos que debían ser gratuitos.
Las auditorías documentaron situaciones concretas. En Santiago del Estero, se detectaron 606 casos de sobrefacturación vinculados a una misma red de derivación, con un perjuicio de $10,4 millones en la muestra analizada y un 95% de las recetas dirigidas a una sola óptica. En Mar del Plata, un centro oftalmológico combinó cobros indebidos a afiliados con 58 prestaciones sin historia clínica. En Entre Ríos, un profesional concentró 613 casos de sobrefacturación, junto con consultas sin respaldo y recetas sin datos médicos básicos.
El relevamiento también identificó patrones similares en La Rioja y Concordia, donde se registraron cientos de casos concentrados en pocos prestadores, lo que refuerza la hipótesis de un esquema sistemático.
Estas irregularidades se enmarcan en una investigación más amplia sobre el uso del sistema OME, que ya derivó en al menos seis causas judiciales en distintas jurisdicciones del país. Las denuncias incluyen estafa, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública.
Uno de los expedientes más avanzados se tramita en la Justicia Federal de Rafaela, donde el fiscal Jorge Gustavo Onel solicitó elevar a juicio una causa contra un médico y una farmacéutica acusados de emitir 636 recetas falsas a nombre de 78 jubilados. La investigación comprobó que las prescripciones se generaban desde computadoras ubicadas en una farmacia, utilizando datos de afiliados sin su consentimiento.
El caso se inició a partir de la denuncia de una afiliada que detectó medicamentos recetados a su nombre que nunca había solicitado. A partir de allí, se descubrió un circuito de emisión de recetas apócrifas y facturación indebida.
Las auditorías también detectaron volúmenes de atención imposibles: desde cientos de prácticas en pocas horas hasta jornadas que, en términos reales, implicarían más de 80 horas de trabajo diario, lo que evidencia la manipulación del sistema.
Este proceso de control se da en el marco de una reestructuración del organismo encabezada por su director ejecutivo, Esteban Leguízamo, quien asumió en diciembre de 2023. Según datos oficiales, la gestión encontró un fuerte déficit financiero y avanzó en recortes de estructura, centralización de compras y nuevas licitaciones para reducir costos.
En paralelo, se implementaron controles más estrictos, con monitoreo permanente, trazabilidad digital, validación de identidad y penalizaciones automáticas ante desvíos.
Desde el organismo aseguraron que el objetivo es desarticular los mecanismos de fraude sin afectar la atención de los afiliados, y remarcaron que las investigaciones continuarán.